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Il futuro della misurazione della pressione

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Addio allo sfigmomanometro al mercurio. È indispensabile che il clinico di oggi conosca ed utilizzi sempre più gli apparecchi automatici o semi-automatici. Su Ipertensione e prevenzione cardiovascolare – la rivista della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa-Lega Italiana contro l’Ipertensione Arteriosa.della SIIA – Elena Berra e colleghi del Centro Ipertensione dell’Università di Torino (AOU San Giovanni Battista, Torino) presentano gli strumenti per la misurazione della pressione arteriosa dell’ultimo secolo.

“Lo sfigmomanometro a mercurio, introdotto circa 100 anni fa, rimane ancora oggi lo strumento gold standard. Tuttavia, in considerazione delle importanti evidenze circa la tossicità del mercurio sulla salute, un recente decreto legge restringe la possibilità di commercializzare apparecchiature contenenti tale metallo. In particolare, a partire dal 3 aprile del 2009 è stata vietata la vendita al pubblico di apparecchiature di misura contenenti mercurio, con possibilità di restituire il prodotto non venduto al fabbricante, per lo smaltimento”. È nata così l’esigenza di introdurre in commercio strumenti alternativi di rilevazione pressoria, quali gli sfigmomanometri aneroidi, ibridi, semiautomatici e automatici.

 

“Risulta ancora indispensabile utilizzare nel comune contesto clinico, strumenti per la misurazione di tipo auscultatorio”, commentano gli autori della Rassegna. “In attesa che gli apparecchi a mercurio finora commercializzati vengano gradualmente ritirati dalle strutture atte allo smaltimento, particolare attenzione va posta sul corretto utilizzo in modo da non provocarne dispersione accidentale nell’ambiente. È altresì utile dotarsi di kit per il recupero del metallo eventualmente fuoriuscito. È infine indispensabile che il clinico conosca ed utilizzi sempre più gli apparecchi automatici o semi-automatici, purché accurati, che risulteranno essere, verosimilmente, il futuro della misurazione della pressione arteriosa”.

 

L’impatto sulla salute e sull’ambiente del mercurio

Per quanto riguarda gli sfigmomanometri a mercurio, la tossicità è dovuta sia ai possibili effetti sulla salute da contaminazione accidentale, sia all’impatto ambientale correlato allo smaltimento del metallo. Considerando che ogni sfigmomanometro contiene circa 85 gr di mercurio e che un ospedale quale il S.G. Battista di Torino ha in dotazione almeno 600 apparecchiature, si potrebbe calcolare una quantità totale di mercurio di circa 51 kg in questa sola azienda ospedaliera.

Da un’analisi condotta in Gran Bretagna emerge che nel 1996 sono stati utilizzati circa 120.000 sfigmomanometri a mercurio, per un totale di circa 10 tonnellate di mercurio. È stato inoltre calcolato che, ogni anno, circa una tonnellata di mercurio potrebbe essere immessa nell’ambiente per rottura accidentale di sfigmomanometri o termometri a mercurio. Si tratta evidentemente di una quantità significativa dal punto di vista dell’impatto sia sull’ambiente che sulla salute; in tale contesto emerge la conseguente necessaria restrizione alla commercializzazione di tali apparecchi e precise indicazioni relative allo smaltimento del metallo tossico, come stabilito dal decreto legge del 2008.

In considerazione della tossicità del mercurio sia per contatto cutaneo che per inalazione respiratoria, viene raccomandato l’utilizzo, in caso di dispersione accidentale, di presidi di protezione individuale, come guanti e mascherina; inoltre, il suo recupero deve essere eseguito prontamente per evitare l’evaporazione del metallo e la sua successiva inalazione. Viene quindi posta indicazione ad introdurre il metallo in un contenitore di vetro dotato di tappo di chiusura e di coprirlo con circa 1 cm di acqua per evitarne l’evaporazione. I servizi sanitari competenti dovranno quindi gestirne lo smaltimento attraverso ditte specializzate per il ritiro.

 

Alternative agli sfigmomanometri a mercurio

A fronte di questa importante tossicità, il destino degli sfigmomanometri a mercurio è quello di essere sostituiti da altre tipologie di apparecchi per la misurazione pressoria, quali gli sfigmomanometri aneroidi, ibridi, semiautomatici ed automatici.

Gli sfigmomanometri aneroidi

 

Come funzionano?

La rilevazione dei valori di pressione arteriosa è determinata da un sistema meccanico di leve e molle, con una serie di livelli che registrano la pressione su una scala circolare. La necessità di eseguire calibrazioni più ravvicinate nel tempo rispetto allo sfigmomanometro a mercurio, deriva proprio dalla scarsa capacità di questo tipo di sistema di mantenere la sua stabilità nel tempo, soprattutto se viene maneggiato con scarsa cura. Sono cause comuni di imprecisione l’ostruzione della valvola, i tubi o il bracciale in gomma danneggiati, danni al sistema meccanico di leve e molle.

 

Pro e contro?

Se confrontato con quello a mercurio, è uno strumento altrettanto valido, meno ingombrante e di più facile trasporto, ma meno preciso e stabile nel tempo.

 

Quanto sono accurate le misurazioni?

In quattro sondaggi volti ad analizzare l’accuratezza degli sfigmomanometri aneroidi, utilizzati in ambiente ospedaliero negli scorsi 10 anni, è stata riscontrata una percentuale di imprecisione variabile dal 1% al 44%. Ulteriori studi, confrontando l’accuratezza dell’apparecchio con l’imprecisione operatore dipendente, osservavano che quest’ultima risultata esser tanto maggiore quanto più il quadrante di lettura dei valori pressori era piccolo. Negli ultimi anni, tuttavia, i progressi di carattere tecnico nella realizzazione degli sfigmomanometri aneroidi hanno portato ad un miglioramento della loro sensibilità, consentendo, se regolati e calibrati di frequente, di paragonarli in accuratezza ai tradizionali sfigmomanometri a mercurio.

 

Come da indicazione delle linee guida, è considerata accettabile una differenza media di 3mmHg fra uno sfigmomanometro aneroide e uno a mercurio, dopo calibrazione del primo rispetto al secondo.

 

Gli sfigmomanometri ibridi

Come funzionano?

Tali sfigmomanometri sono detti “ibridi” in quanto combinano alcune caratteristiche degli apparecchi di tipo e di tipo elettronico. In particolare, la pressione esercitata nel bracciale viene visualizzata mediante una colonnina che simula quella degli apparecchi a mercurio, ma è a lettura digitale (trasduttore elettronico) come negli apparecchi di tipo oscillometrico;la rilevazione della pressione arteriosa, invece, avviene con la medesima metodologia utilizzata per gli sfigmomanometri a mercurio e aneroidi, vale a dire con il metodo auscultatorio.

 

In alcuni sfigmomanometri ibridi è inclusa l’opzione “digit preference”, che permette di ridurre l’errore di approssimazione proprio della rilevazione pressoria con gli apparecchi a mercurio ed aneroidi, determinato dall’arrotondamento a cifre terminali dei valori pressori percepiti; all’operatore, infatti, è offerta la possibilità di premere, in corrispondenza della sistolica e diastolica percepite auscultatorialmente, un pulsante, visualizzando in questo modo sul display i due valori.

 

Pro e contro?

Gli svantaggi rimangono quelli propri della tecnica auscultatoria, ossia una sottostima della pressione arteriosa sistolica ed una sovrastima della diastolica. Ciò nonostante, gli sfigmomanometri ibridi, combinando insieme le qualità degli apparecchi a mercurio (stabilità e sicurezza) ed elettronici (riduzione dell’errore operatore dipendente), potrebbero rappresentare ottimi sostituti degli strumenti tradizionali a mercurio.

 

Gli apparecchi automatici e semiautomatici

 

Gli apparecchi automatici e semiautomatici rilevano la pressione arteriosa mediante tecnica oscillometrica, basata sulla registrazione delle oscillazioni pressorie all’interno del bracciale durante il suo progressivo sgonfiamento, con rilevazione finale del punto di massima oscillazione corrispondente al valore di pressione media intra-arteriosa. I valori sistolici e diastolici vengono ottenuti indirettamente, mediante un algoritmo.

 

Gli apparecchi semiautomatici presentano le medesime caratteristiche degli automatici tranne la fase di gonfiamento e sgonfiamento del bracciale che deve essere eseguita manualmente dall’operatore.

 

Pro e contro?

Si elencano tra i vantaggi:

assenza dello stetoscopio che facilita il corretto posizionamento del bracciale,

possibilità di effettuare la rilevazione pressoria anche in condizioni rumorose,

minimizzazione dell’errore dipendente dall’operatore e assenza dell’effetto camice bianco,

aumento del numero delle misurazioni effettuabili,

possibilità di effettuare misurazioni corrette anche senza la lunga formazione necessaria per la tecnica auscultatoria.

 

Tra gli svantaggi, invece:

inesattezza delle rilevazioni pressorie in pazienti che presentino tachiaritmie,

variabilità, tra i diversi apparecchi, dell’algoritmo mediante cui viene calcolata la pressione arteriosa sistolica e diastolica,

errore insito nella tecnica oscillometrica,

necessità di evitare vibrazioni di carattere meccanico durante la misurazione pressoria.

Sono utilizzabili nell’anziano? E nel paziente aritmico?

Poiché l’ampiezza delle oscillazioni può dipendere non solo dalla pressione arteriosa, ma anche dal grado di rigidità della parete arteriosa, nei soggetti anziani con importante rigidità vascolare ed ampia pressione pulsatoria, la pressione arteriosa media può essere sottostimata.

 

La misurazione automatica della pressione arteriosa è possibile anche nel paziente aritmico; sono stati infatti recentemente introdotti in commercio apparecchi elettronici da braccio per automisurazione che utilizzano sia la metodica oscillometrica che quella auscultatoria microfonica, che registra i toni di Korotkoff provenienti dall’arteria durante lo sgonfiamento del bracciale. Rispetto ai vecchi misuratori microfonici, sembrerebbe rendere la misurazione meno suscettibile agli errori dovuti a rumore ambientale o difficoltà nel corretto posizionamento del microfono.

 

Fonte

Tratto da: Berra E, Testa E, Totaro S, et al. Mercurio? No, Grazie! Ipertensione e prevenzione cardiovascolare 2011; 18: 240-245.

 

Ultima modifica Mercoledì 18 Aprile 2012 13:04
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